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保険記事

第31回 医療保険の基礎知識~自己負担編

医療保険を使う際には自己負担がありますが、自分の加入しているプランではどのような自己負担になっているか把握していますか?簡単に医療保険用語と役割をご紹介します。

Deductible
Deductible(免責)は保険適用前に自分で負担する金額です。これは一回毎の治療に対する自己負担額ではありません。免責額に達するまでの自己負担は全て加算されていきます。免責額に達した後は保険が適用し、その年内はそれ以上免責がかかりません。免責額は通常1月1日から12月31日の間で計算されます。Deductibleは$0から$5,000ぐらいまで幅があり、免責額が大きいほど保険料は安くなります。

Co-Payment(Co-Pay)
Co-Payとは特定のサービス時に支払う自己負担額です。Office Visitや処方箋薬を利用する時によくCo-Payを支払います。“$10 Co-pay per Office Visit”と書かれていると、毎回医者にかかる度に$10負担となります。Office Visitや処方箋薬には前記のDeductibleが免除される場合もあります。各ポリシーによって違いますのでご注意下さい。

Coinsurance
Coinsuranceとは保険適用時に自分の負担する割合です。“20% Coinsurance”と書かれていると、治療費の20%が自己負担となります。

Annual Out of Pocket Maximum
これは年間に自己負担する最高額です。自己負担がこの金額に達するとそれ以上支払いする必要はありません。Maxが$3,000に設定されていると、年間の自己負担額を加算して$3,000に達した時点で、それ以降の自己負担はありません。ただし、ネットワーク外の医療機関を利用した場合や、限定的治療、適用外の治療をした場合には自己負担になる場合がありますのでご注意下さい。

例)$500.Deductible, $20 Co-pay per Office Visit(Ded.Waived)、20% Co-insurance, Annual Out of Pocket Max $3,000というプランの場合。

医者に診断に行き、次に日に入院、手術をした場合。仮に次のような請求が来たとします:
Office Visit $150. Professional Service(手術、検査など)& Hospital(入院)$10,500

Office Visitは額に関係なく$20負担です。その他はまず免責の$500を負担し、残りの$10,000に対して20%の$2,000を負担します。よって自己負担の総額は$2520($20 + $500 + $2,000)となります。さらに入院が長引き、高額の請求になっても年間の自己負担は$3,000までとなります。

治療費用はネットワークの医療機関を利用した場合とそうでない場合は大きく違います。
ネットワーク外を利用すると自己負担が高くなったり、保険が適用しないポリシーもありますのでご注意下さい。