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保険記事

第51回 医療保険 PPOネットワークの利用

医療保険でよくPPOと聞きますが、もう一度おさらいしてみましょう。PPOとは、Preferred Provider Organizationの略です。PPOタイプの保険は、自分の主治医を決める必要が無く、好きな医者を選ぶ事が出来ます。PPOネットワークに加盟している医者、医療機関、病院を利用することによって割引料金が適用されます。医療機関はPPOネットワークに加入する際に割引料金で治療する事に合意しています。

PPOタイプの保険はネットワーク内とネットワーク外で保険の適用率が違います。例えば90/70と書かれている場合は、ネットワーク内の場合90%カバー、ネットワーク外の場合70%カバーという意味です。ここで気を付ける点があります。90/70の場合だとネットワーク外での治療は70%カバーされるはずですが、実際にはそうではありません。ネットワーク内と外での負担率を比較してみましょう。

90/70、Deductible(免責)は既に満たされているという仮定の場合
ネットワーク内 ネットワーク外
請求額 $3000. $3000.
割引後の額 $2000.
保険支払額 - $1800. ($2000 x 90%) - $1400. ($2000 x 70%)
自己負担額 $200. $1600.

 ネットワーク内の場合、まず割引が適用されて請求が安くなっています。その割引料金に対して90%カバーされますので、上記の例の場合は$3000の請求に対して$200の支払いですみます。
ネットワーク外の場合は70%カバーですが、請求額の$3000に対して70%ではありません。ネットワークを利用した際の割引料金(又は一般的な金額(Usual Customary & Reasonable))に対して保険が適用します。上記の例の場合は$2000に対して70%がカバーされ、自己負担が$1600になってしまいます。ネットワーク外の場合、医療機関が一般よりも高い金額で請求した場合には、自己負担が大変高額になる恐れもあります。

賢く保険を利用するには、出来る限りPPOネットワーク内の医療機関を利用する事をお勧めします。